一

　　专项治理“回头看”主要治理什么?

　　专项治理“回头看"范围为全市所有医保定点医疗机构。时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。主要治理内容：

　　一是诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、返现、赠送礼品、奖券” 等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

　　二是虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

　　二

　　什么是医保信用“黑名单”?

　　按照国家、省、市关于医疗保障信用体系建设工作的部署，大连市医疗保障局印发了《大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法》(大医保发〔2019〕98号)，定点医药机构及参保人存在违反法律法规及相关政策规定、弄虚作假骗取医疗保障基金等失信行为，性质恶劣、在社会上造成不良影响的，被列入医保信用“黑名单”，在“信用大连”网站公示，公示期3年，公示期间与政府其他部门实施联合惩戒。

　　三

　　那些行为会被列入医保信用“黑名单”?

　　(一)定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响，医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。

　　(二)参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响，医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。

　　四

　　被列入医保信用“黑名单”会受到如何惩戒?

　　医疗保障行政部门对列入医保信用“黑名单”的定点医药机构、参保人，采取下列惩戒措施：

　　纳入大连市社会信用体系，实施政府多部门的联合惩戒，具体为：市委组织部限制考录公务员;按干部管理权限限制其担任国有独资、控股或参股公司法定代表人、董事、高级管理人等，已担任的，提出其不再担任相关职务的意见;市财政局限制失信企业参与政府采购活动、享受政府补贴性资金和社会保障资金支持;中国人民银行大连支行限制其融资;市人社局限制获取政府补贴;市发改委将失信信息作为选择基础设施和公用事业特许经营等政府和社会资本合作伙伴的重要参考因素，限制其成为项目合作伙伴;市税务局列为重点监督检查对象等惩戒措施。

　　五

　　发现欺诈骗保行为如何处理?

　　根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

　　根据第八十八条，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　六

　　定点医疗机构的常见欺诈骗保行为有哪些?

　　1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为; 2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为; 3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为; 4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为; 5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为; 6.串换药品、器械、诊疗项目等行为; 7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为; 8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为; 9.在特殊治疗项目，如肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目中有欺诈骗保行为;

　　七

　　定点药店常见欺诈骗保行为有哪些?

　　1.伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为;

　　2.将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为，如购买生活用品串换成药品、物品等;

　　3.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为。

　　八

　　参保人哪些行为属于欺诈骗保行为?

　　1.冒用他人社保卡就医;

　　2.将本人社保卡转借他人使用;

　　3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇;

　　4.与定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等;

　　5.恶意超量或重复配购同类药品。

　　九

　　医保违法违规行为举报方式有哪些?

　　十

　　举报欺诈骗保行为，最高可奖励多少?

　　根据《大连市医疗保障局大连市财政局关于印发大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(试行)的通知》(大医保发〔2019〕54号)，举报定点医药机构、参保人欺诈骗保行为，查实后将予以物质和精神奖励，最高奖励资金10万元。

　　十一

　　如何举报?

　　举报人可直接到市县两级医疗保障局进行举报，也可通过市医疗保障局向社会公布的受理电话、电子邮箱等渠道进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

　　十二

　　奖励资金如何兑现?

　　举报奖励资金采用非现金方式支付。医疗保障经办机构在举报人办理好领取奖励资金手续之日起5个工作日内将奖励资金支付到被奖励人银行账户。举报人应在接到领奖通知之日起60日内，到指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金的，视同自动放弃。

　　十三

　　“参保人住院满15天，医保费用花完了”就该办理出院吗?

　　这种观点是错误的。我市没有出台相关的医保政策对参保人的住院时间及医保结算额度进行限定。目前我市对定点医院的医保结算方式主要采取按病种付费、按人头付费、按床日付费等方式相结合的多元复合式支付方式，正在积极推进按疾病诊断相关分组付费。对参保人住院就医没有医保结算额度的限定。

　　某些定点医院以“参保人住院满15天，医保费用花完了”为由，让参保人出院、或者办理出院后再次办理住院手续，这种现象属于分解住院，故意将参保人一次住院过程人为的分解为两次或多次，目的是为了套取医保统筹费用，属于典型的违规行为。遇此情形，参保人可向辖区医保管理部门进行举报，举报查实后将依法依规予以严肃处理。